Cosa sappiamo e cosa ignoriamo del Covid. Rispondono 4 esperti

Che cosa sappiamo e che cosa ignoriamo del Sars-Cov-2. Rispondono quattro grandi esperti. L'articolo di Salute
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Nonostante l’impegno profuso nei laboratori di ricerca di tutto il mondo, del virus che sta tenendo sotto scacco un intero pianeta sappiamo diverse cose, ma non tutte. E ogni giorno nuove scoperte arrivano a confermare o smentire quello che fino a qualche giorno prima ci sembrava un dato assodato.

Identikit del Coronavirus: cosa sappiamo e come proteggerci



Eppure a guidare i nostri comportamenti e le scelte dei governi deve essere proprio l’identikit del virus e dei suoi comportamenti di cui, otto mesi fa, non si sapeva nulla e oggi, invece, molte cose si sanno. Molte, ma non tutte. Quali sono allora i tasselli del puzzle che ancora mancano per completare il quadro? Cosa sappiamo, e cosa ancora dobbiamo scoprire? Con l’aiuto di alcuni tra i principali esperti italiani, ecco l’identikit del nostro avversario. I nostri esperti sono Massimo Andreoni, Infettivologo, docente di malattie infettive all’università di Roma Tor Vergata e direttore scientifico della Società italiana di malattie infettive, Paola Michelozzi, Epidemiologa, direttore Uoc Epidemiologia ambientale del dipartimento di Epidemiologia della regione Lazio, Alberto Mantovani, Immunologo, direttore scientifico di Humanitas e professore emerito di Humanitas University e Antonella Viola, Immunologa, direttrice scientifica dell’Istituto Città della speranza e ordinaria di Patologia generale all’università di Padova.

1- Come si trasmette? Risponde Massimo Andreoni
Sappiamo che Sars CoV-2 viaggia nell’aria, “aggrappandosi” alle particelle di umidità che vi sono sospese, e si trasmette entrando nelle vie respiratorie del futuro ospite. L’aspetto importante della questione, però, è legato alla dimensionedelle particelle a cavallo delle quali si sposta il virus. «Al momento è noto che il virus si trasmette tramite le cosiddette droplet – spiega Andreoni – ossia le goccioline di dimensioni superiori a 5 micron. Ci sono evidenze più deboli, prevalentemente aneddotiche, della suapersistenza anche nell’aerosol, composto dalle particelle di dimensioni inferiori a 5 micron; sembra però che si tratti di concentrazioni bassissime. Se dovessimo appurare il contrario crollerebbero tutti i capisaldi sui quali abbiamo costruito i modelli di prevenzione: il distanziamento tra le persone dovrebbe essere molto maggiore di 1,80 metri, perché il virus sarebbe trasportato molto più lontano; il tempo di permanenza sarebbe molto più alto dei 15 minuti circa delle droplet; le barriere fisiche, come mascherine e protezioni facciali, sarebbero poco efficaci per il contenimento». A oggi, comunque, non abbiamo ancora una risposta quantitativa, chiara e univoca sulle modalità di trasmissione airborne (ossia per via aerea) di Sars CoV-2.

2- Col freddo peggiora? Risponde Paola Michelozzi
In che misura le condizioni meteorologiche, soprattutto temperatura e umidità dell’aria, possono influenzare la diffusione del virus Sars-Cov-2? I pochi studi condotti fino a oggi nel mondo mostrano che le zone dove la trasmissione è stata maggiore sono distribuite lungo una fascia alle medie latitudini (tra circa 30° e 50° N), con temperature medie tra 5 e 11°C, e bassi valori di umidità relativa. Sembra dunque che la diffusione del coronavirus sia favorita da condizioni climatiche fresche e asciutte, mentre alte temperature, alti livelli di umidità relativa e velocità del vento sono risultati associate a una incidenza più bassa di Covid-19. Il clima secco favorirebbe la diffusione del virus perché l’evaporazione ridurrebbe la dimensione delle particelle virali, favorendo la loro sospensione per un tempo più lungo sia negli ambienti chiusi che all’aperto. "Ma l’andamento
delle epidemie dipende anche dai nostri stili di vita – spiega Michelozzi – che cambiano in relazione alla stagione calda e fredda. In inverno è maggiore il tempo che trascorriamo nei luoghi chiusi, talvolta anche affollati, dove la trasmissione del virus avviene con maggiore facilità".

3- Quale relazione c'è tra Covid-19 e inquinamento? Risponde Paola Michelozzi
C'è un’associazione tra i livelli di inquinamento e la diffusione dell’epidemia? Nella prima ondata il coronavirus ha colpito soprattutto la Lombardia e le regioni della pianura padana, dove si registrano anche le maggiori concentrazioni di inquinanti atmosferici. "A fine aprile – racconta l’epidemiologa Paola Michelozzi – uno studio dell’Università di Harvard correlava l’incremento di particolato (PM2.5) con il rischio di decessi per Covid-19 negli Stati Uniti, stimando un incremento della mortalità del 15% per ogni aumento di un microgrammo per metro cubo di inquinante. Ma ci sono alcune importanti questioni metodologiche che potrebbero inficiare i risultati dello studio. In realtà il tema centrale cui dovrà rispondere, per l’Italia, il primo
studio nazionale coordinato dall’Istituto superiore di sanità con la collaborazione scientifica della Rete italiana ambiente e salute (Rias) è se, e con quali meccanismi, l’esposizione cronica a inquinanti ambientali possa influire sulla gravità dell’infezione da Covid-19. L’inquinamento atmosferico, infatti, aumenta il rischio di infezioni delle basse vie respiratorie, soprattutto nelle persone più vulnerabili, gli anziani e le persone con patologie pregresse. Un incremento nei livelli di polveri sottili potrebbe rendere il sistema respiratorio più suscettibile all’infezione e alle complicazioni della malattia da coronavirus".

4- Quanto dura l'immunità? Risponde Alberto Mantovani
La domanda è cruciale: quanto dura la protezione immunitaria una volta che si èstati infettati e si è guariti daCovid-19? Purtroppo, diconogli immunologi, non lo sappiamo. Gli anticorpi che si sviluppano in seguito all’esposizione al virus sembrano avere una breve durata, circa 6 mesi, come del resto accade con i comuni coronavirus del raffreddore. Nel caso dei vaccini, per esempio, la risposta immunitaria dura circa due mesi (56 giorni). Ma il nuovo coronavirus induce anche una forte risposta cellulare, rappresentata dai linfociti T, che potrebbero proteggere più a lungo o almeno garantire una sintomatologia lieve in seguito a una seconda infezione. Il punto è capire se sia davvero possibile infettarsi una seconda
volte. Ebbene, dice Mantovani, "abbiamo attualmente pochi casi documentati: un uomo di Hong Kong che si è re-infettatoad alcuni mesi di distanza dal primo contatto con il virus e non ha presentato i sintomi di Covid-19; e un giovane negli Stati Uniti in cui, invece, la seconda infezione sembra assai più grave della prima".

5- Il virus è mutato o sta mutando? Risponde Massimo Andreoni
Come quello di tutti i virus, anche il genoma di Sars-CoV-2 (decodificato già all’inizio dell’epidemia da un team cinese), man mano che si replica, accumula mutazioni casuali che possono renderlo più o meno contagioso e più o meno letale: dalla teoria darwiniana dell’evoluzione sappiamo che talune mutazioni, quelle svantaggiose per la sopravvivenza, tendono a scomparire, mentre altre possono prendere il sopravvento. Tuttavia, le evidenze finora disponibili ci dicono che le mutazioni subite dal coronavirus non lo hanno portato a cambiamenti sostanziali. "Sono passati più di
nove mesi dalla scoperta del virus responsabile dell’epidemia – spiegaMassimo Andreoni – e a oggi sembra che tutti i suoi sottotipi, isolati in diverse parti del mondo, siano discretamente stabili. Le osservazioni sul grado di capacità replicativa (la cosiddetta fitness) e sulla capacità di dare effetti citopatici (la virulenza) mostrano che finora non ci sono state mutazioni genetiche rilevanti, il che è più o meno coerente con quanto visto negli altri sette coronavirus dell’essere umano". In generale, l’effetto delle mutazioni è direttamente legato al cosiddetto “grado di affinità” con le cellule: Sars
CoV-2 è molto affine alle cellule umane, nel senso che riesce a entrarvi con relativa facilità, e questo comporta che piccole mutazioni non dovrebbero avere grandi effetti sul comportamento del virus. Nel caso di patogeni meno affini alle nostre cellule, invece, vale il discorso opposto: mutazioni anche piccole possono alterare significativamente la fitness e la virulenza. In ogni caso, la questione è ancora oggetto di discussione: uno studio appena pubblicato ha mostrato infatti che una particolare mutazione nel genoma del coronavirus, la cosiddettaD614G, è molto aumentata in frequenza negli ultimi mesi e potrebbe (il condizionale è d’obbligo, perché il lavoro non è stato ancora sottoposto allo scrutinio degli scienziati) aver reso il virus più contagioso.

6- Come entra nelle cellule e quali organi infetta? Risponde Alberto Mantovani
Nelle prime fasi dell’epidemia, del virus abbiamo esplorato soprattutto il meccanismo grazie al quale entra nelle cellule. E abbiamo individuato una delle serrature nella quale infila la sua chiave, ovvero la proteina Spike presente sulla superficie: si tratta del recettore ACE-2, presente sulle cellule epiteliali, in particolare quelle dell’albero respiratorio. "Ma con il passare dei mesi abbiamo capito che il virus può infettare anche altri organi, e fare danni importanti ai reni o al cuore. Causa danni neurologici, che potrebbero essere dovuti sia a un’entrata del virus nel cervello, sia alla risposta infiammatoria. Inoltre il virus interagisce con l'endotelio vascolare e questo gioca un ruolo fondamentale nelle alterazioni della coagulazione", commenta Mantovani. Molte cose restano però ancora da scoprire. Anche grazie alle ricerche fatte sulla Sars sappiamo per esempio che Sars-Cov-2 può entrare nei macrofagi cellule del sistema immunitario, e influenzarne la funzione, disarmandole e bloccando la risposta antivirale. "Ma – continua Mantovani – in questo caso non abbiamo ancora capito quale sia la porta d’ingresso".

7- Quanto rimane sulle superfici? Risponde Massimo Andreoni
Il virus viaggia principalmente per via aerea. Ma è possibile che una persona infetta contamini le superfici degli oggetti che tocca, che a loro volta potrebbero diventare veicoli di diffusione del patogeno. Tuttavia non è semplice stabilire se e quanto il virus riesca a permanere sulle superfici, anche perché la presenza di materiale virale, per diverse ore, non ne implica necessariamente l’infettività. "Oltre al tempo di sopravvivenza –
dice Andreoni – entrano in gioco la temperatura, l’umidità, la quantità di virus, la sua vitalità, e molto altro. Basta una diversa combinazione di questi fattori a rendere infettante, o innocua, qualsiasi superficie e qualsiasi materiale. Ciò premesso, i materiali biologici (pelle, muco, espettorato) sono ovviamente quelli a maggior rischio, perché è lì che il virus vive naturalmente. La probabilità di infettarsi toccando un foglio di carta o un banco è invece estremamente bassa: c’è bisogno di una concomitanza di circostanze particolari perché ci sia un rischio significativo (per esempio carica
virale molto alta e/o tempo di contatto prolungato). In ogni caso, ben venga l’adozione delle precauzioni igieniche per disinfettare le superfici".

8- Ci sono differenze di genere? Risponde Antonella Viola
L'incidenza dei contagi da Sars-CoV-2 e la letalità di CoVid-19 sono significativamente più alte negli uomini che nelledonne. In Italia in tutte le fasce d’età (con l’eccezione degli over 90) il numero dei decessi per coronavirus è maggiore negli uomini che nelle donne. E uno studio dell’iniziativa “Global Health 50/50 per la parità di genere in salute” lo ha confermato anche per altri paesi del mondo. "Pensiamo che ci siano differenze genetiche - spiega Antonella Viola - in generale sappiamo che il sistema immunitario di uomini e donne è diverso, non solo per la regolazione da parte degli ormoni sessuali, ma anche perchè molti geni che controllano la risposta immunitaria si trovano proprio sul cromosoma X. Per di più, uno studio recentissimo ha evidenziato nei pazienti più gravi la presenza di autoanticorpi contro l’interferone, una citochina coinvolta nella risposta antivirale. E questi autoanticorpi sono presenti quasi esclusivamente negli uomini". E poi c’è lo stile di vita (per quanto riguarda per esempio l’abitudine al fumo, il consumo di alcol e l’alimentazione), che in media è più malsano negli uomini che nelle donne.

9- Possiamo difenderci in attesa di un vaccino? Risponde Alberto Mantovani
Quanto tempo ci vorrà per avere un vaccino? "Purtroppo non lo sappiamo. Ma nel frattempo, possiamo agire sul nostro sistema immunitario per renderlo più pronto ad affrontare un eventuale incontro con il virus", spiega il professor Mantovani. In primo luogo, eseguendo le vaccinazioni contro il virus dell’influenza, lo pneumococco e l’Herpesvirus. Anche il vaccino anti morbillo protegge non solo dal virus specifico, ma in generale dalle infezioni respiratorie. Se, infatti, i bambini sembrano più protetti dagli effetti del coronavirus, è forse perché sono ancora nseriti nel calendario vaccinale: un vero e proprio allenamento per la prima linea di difesa dalle infezioni. In secondo luogo, facendo attenzione allo stile di vita, seguendo la regola 0-5-30. "Zero sigarette, cinque porzioni di frutta e verdura, trenta minuti di esercizio fisico moderato al giorno. E ovviamente attenzione al peso". L’obesità, infatti, contribuisce a disorientare il sistema immunitario ed è un fattore di rischio per Covid-19.

10- Ci ammaliamo tutti nello stesso modo? Risponde Alberto Mantovani
Perché alcuni hanno sintomi tanto gravi da finire in terapia intensiva, e altri nemmeno si accorgono di essere positivi al coronavirus? "Uno studio europeo al quale hanno partecipato anche studiosi italiani – dice Mantovani – ha individuato delle varianti genetiche sul cromosoma 3 che sembrano avere un ruolo nella gravità della Covid-19". Un’altra ipotesi riguarda invece il gruppo sanguigno: gli individui con sangue di tipo 0 sembrano sviluppare una forma meno grave di malattia rispetto a quelli con sangue di tipo A. "Ma non abbiamo ancora il verdetto definitivo", aggiunge l’immunologo. Uno studio degli Nih ha invece evidenziato che avere difetti genetici legati all’immunità innata è un fattore di rischio importante per la
gravità di Covid-19. I ricercatori hanno scoperto che fra il 2 e il 12% delle persone che sviluppa sintomi severi ha anticorpi “deviati”, cioè autoanticorpi che attaccano il sistema immunitario anziché il virus. Un altro 3,5% è portatore di una mutazione genetica che influisce sull’immunità  innata, e sviluppa una forma grave. Queste scoperte offrono una prospettiva nuova all’intersezione fra propensione genetica, autoimmunità e
infiammazione fuori controllo.

11- Chi sono i superspreader? Risponde Alberto Mantovani
Forse asintomatici, probabilmente con una carica virale elevata: sono gli individui infetti da Sars Cov-2 che in breve tempo sono in grado di infettare un gran numero di persone, a differenza di altri infetti che invece, nonostante i molti contatti, non trasmettono facilmente l’infezione. Li chiamiamo “superdiffusori”, ne abbiamo individuato qualcuno, ma non abbiamo ancora idea di quali siano le ragioni della loro spropositata capacità di trasmissione del virus. Forse specifiche caratteristiche fisiologiche (un apparato fonatorio particolare, con grande emissione di droplets a ogni chiacchierata), forse genetiche, forse semplicemente stili di vita a rischio (persone particolarmente socievoli o con mille attività cheprevedono assembramenti). Di certo, commenta Mantovani, i superdiffusori non sono un fenomeno sconosciuto alla medicina. "Ci sono analogie con altri
agenti infettivi: lo abbiamo osservato con l’Hiv, e con alcuni batteri resistenti agli antibiotici come Klebsiella pneumoniae, responsabile di infezioni in ambito ospedaliero a volte mortali. Alcuni individui sembrano essere “portatori sani” del batterio, e sono quindi in gradodi trasmetterlo inconsapevolmente a persone fragili".

12- Che cosa accade ai bambini? Risponde Antonella Viola
Pare ormai certo che i bambini e i teens abbiano una suscettibilità all’infezione pari a circa la metà rispetto agli ultraventenni. E anche nei casi di positività il decorso della malattia è quasi sempre più favorevole.Tuttavia, ci possono essere delle complicazioni serie: uno studio italiano pubblicato
su Lancet ha documentato 10 casi di bambini positivi che hanno sviluppato una malattia simile alla cosiddetta sindrome di Kawasaki, patologia infiammatoria che colpisce i vasi sanguigni di media e piccola dimensione. Simile, ma non uguale: "La sindrome infiammatoria multisistemica associata a Covid-19 - spiega Viola - è caratterizzata da una tempesta infiammatoria, maggiore di quella riscontrata nella Kawasaki. È un’infiammazione forte che colpisce vari organi, tra cui reni, cuore e polmoni. Le terapie che sono state utilizzate sono le stesse della Kawasaki,
ossia immunoglobuline e glucocorticoidi, ma mancano ancora degli studi che valutino l’efficacia di questi trattamenti in modo controllato".