Ictus, attenti ai segnali di allarme

I fattori di rischio, tra i quali la fibrillazione atriale, e la prevenzione. Ogni anno circa 150mila nuovi casi e l'80% potrebbe essere evitato. La giornata
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Una strana sensazione di torpore pervade un lato del corpo. Improvvisamente, dal braccio ai piedi la sensibilità non c’è più e subentra la paralisi. Poco dopo anche la parola si fa difficile, il viso, il braccio e la gamba sono paralizzati, successivamente lo stato di coscienza è alterato. Tutte manifestazioni che riconducono ad un ictus, di cui il 29 ottobre si celebra la giornata mondiale. Intervenire in tempo è di fondamentale importanza per scongiurare danni permanenti o addirittura la morte. Ma se in passato l’unica terapia per “risolvere” la situazione era la somministrazione di molecole, nel tentativo di rimuovere l’occlusione causa di questi sintomi, negli ultimi anni il trattamento degli ictus è stato rivoluzionato dalla “trombectomia meccanica”. Un approccio capace - come fu l’angioplastica per l’infarto - di cambiare la storia del trattamento degli “stroke”.
 


Quando il flusso di sangue viene meno
 
L’ictus è un’ostruzione a livello cerebrale delle arthe garantiscono il corretto flusso di sangue causato dalla presenza di un coagulo. Come per l’infarto del miocardio, dove sono le coronarie ad essere ostruite, le aree a valle del blocco che non possono essere sufficientemente irrorate vanno incontro a progressiva perdita di funzione e morte. Secondo le ultime stime di Alice Italia Odv (Associazione per la lotta all'ictus cerebrale), ogni anno in Italia si verificano circa 150 mila nuovi casi. Di questi la metà rimane con problemi di disabilità di varia entità. Attualmente sono circa 1 milione i sopravvissuti con esiti di ictus più o meno invalidanti. Nel lungo periodo infatti chi supera un ictus può andare incontro a depressione, spasticità, dolore e problemi di deglutizione.



I fattori di rischio

Eppure una buona quota di nuovi casi potrebbe essere prevenuta attraverso gli stili di vita. Tra i vari fattori di rischio che predispongono allo sviluppo di un ictus ci sono l’ipertensione, l’obesità, l’abitudine al fumo, l’ipercolesterolemia e il diabete. Non solo, un altro importante fattore di rischio è rappresentato dalla fibrillazione atriale, un particolare disturbo del ritmo cardiaco. Questo battito irregolare porta infatti al ristagno del sangue nell’atrio. Una “flusso di sangue” anomalo che nel tempo forma pericolosi coaguli che, distaccandosi, possono raggiungere ed occludere i vasi cerebrali. Non è un caso che circa un ictus su 5 sia dovuto essenzialmente alla fibrillazione atriale.



Come riconoscerlo

Dal momento che la tempestività di intervento è tutto, saper riconoscere i primi segni dell’ictus rivolgendosi immediatamente al pronto soccorso può fare davvero la differenza. Negli Stati Uniti, per comunicare efficacemente alla popolazione le informazioni necessarie a riconoscerlo, è stato coniato l’eponimo FAST (Face, Arm, Speech and Time). Quando una persona improvvisamente ha la bocca storta (F= Face), non riesce a muovere o avere minor forza ad un braccio (A= Arm) una gamba o entrambi gli arti dello stesso lato del corpo, non riesce a parlare o il linguaggio è alterato (S= Speech) allora è il momento di chiamare immediatamente il 118 per non perdere tempo prezioso (T= Time) e andare d'urgenza in pronto soccorso di un centro ictus. Altri sintomi di un ictus sono non riuscire a vedere bene metà o una parte degli oggetti, non essere in grado di coordinare i movimenti o di stare in equilibrio. A volte i pazienti riportano un mal di testa diverso dal solito che a volte precede i sintomi descritti in precedenza.

 
Rimuovere il coagulo


La scelta su come intervenire per rimuovere il blocco del flusso sanguigno causato dal coagulo dipende essenzialmente dalle caratteristiche stesse del coagulo e dalla sua localizzazione. “Se l'ictus è causato da un coagulo di piccole dimensioni - spiega Italo Linfante, direttore del dipartimento di Neurochirurgia endovascolare presso il Miami Cardiac and Vascular Institute di Miami, Florida - la somministrazione di molecole in grado di sciogliere il trombo (trombolisi) è sufficiente a ristabilire il corretto flusso di sangue. Quando invece il coagulo coinvolge i grossi vasi - ciò avviene in circa il 30% del totale degli ictus - la rimozione avviene attraverso trombectomia meccanica, ovvero l’eliminazione fisica dell’ostruzione per mezzo di dispositivi chiamati “stent-trievers” o “large aspiration catheters”.



L’approccio endovascolare cambia la storia dell’ictus

 
Quest’ultimo approccio, diffusosi da soli 7-8 anni, rappresenta oggi la prima scelta nel trattamento dell’occlusione dei grandi vasi. “Attraverso un catetere inserito nell’arteria femorale - prosegue l’esperto - è possibile risalire sino al cervello e arrivare nella zona dove è presente l’ostruzione. Giunti a destinazione il chirurgo ricanalizza il flusso di sangue e riapre il vaso ostruito. Successivamente, appena lo stent viene rimosso, automaticamente il dispositivo porta via con sé il coagulo di sangue”. Un intervento capace di aumentare le probabilità di guarigione e ridurre le possibilità di danni permanenti di oltre 5 volte rispetto al trattamento medico come riportato da diversi trial clinici multicentrici randomizzati. L’efficacia della trombectomia meccanica è stata poi successivamente confermata da dati ottenuti su diverse migliaia di pazienti trattati dopo la pubblicazione dei trials clinici.



 

Il futuro della ricerca


Nonostante i grandi passi avanti la ricerca per diminuire ulteriormente i danni da ictus procede spedita. Recentemente è stato infatti dimostrato che il fattore tempo - fondamentale per ridurre i danni - può comunque variare da persona a persona. Se in alcuni casi è necessario intervenire entro 5-6 ore dall’esordio dei sintomi, in altri il tempo è notevolmente più lungo. La differenza, secondo gli scienziati, è dovuta al “circolo collaterale”. Quando si verifica un’ostruzione, il tessuto adiacente entra in sofferenza per via della scarsa quantità di ossigeno ma può comunque continuare a vivere grazie al flusso di sangue che arriva dai vasi che circostanti. La velocità di estensione del danno dipende proprio da questo “circolo”. Quando è buono, il danno da progredisce molto lentamente e si ha più tempo per intervenire. Ed è proprio sul circolo collaterale che si sta concentrando la ricerca. Migliorare questo flusso di sangue per guadagnare tempo potrebbe essere la chiave per ridurre ancora di più gli effetti dell’ictus. Per farlo i ricercatori stanno cercando nuove molecole capaci di agire su questo meccanismo. Una di esse, pronta per essere sperimentata dopo aver passato brillantemente i test negli animali di laboratorio, è la carbossiemoglobina pegilata. “Questo composto - conclude Linfante - ha tre caratteristiche: la prima è quella di trasportare ossigeno laddove è carente, la seconda è quella di un “plasma expander” simile ai cristalloidi, ovvero farmaci usati nello shock cardiocircolatorio per impedire che i vasi sanguigni collassino, e la terza è quella di trasportare monossido di carbonio, molecola che a basso dosaggio è un potentissimo vasodilatatore organico. Tre vantaggi in un’unica somministrazione che consentirebbero di guadagnare tempo prezioso in attesa dell’intervento di rimozione del coagulo”. In quest’ottica negli Stati Uniti è stato da poco approvato il trial clinico di fase I Hemera (carboxyHEMoglobin OxygEn delivery for Revascularization in Acute stroke) che valuterà l’efficacia di questa strategia.



 

L’importanza delle Stroke Unit

 
Ma nel trattamento degli ictus - al di là della tecnica da utilizzare - la differenza la fanno le Stroke Unit. In base ad un decreto del Ministero della Salute (Dm 70/2015) è stata ufficialmente codificata la necessità di organizzare l’assistenza all’ictus cerebrale su due livelli. Il primo è quello dei centri dove è possibile effettuare la trombolisi, situati in ospedali con bacino d’utenza compreso fra 150 e 300 mila abitanti; il secondo è quello dei centri che si trovano negli ospedali con un bacino d’utenza compreso fra 600 mila e 1.300.000 abitanti, dove, oltre alla trombolisi, si possono effettuare anche i trattamenti endovascolari. Secondo i dati forniti da Alice Italia Odv sarebbero necessari un centro di primo livello ogni 200 mila abitanti e un centro di secondo livello ogni milione di abitanti. Quindi, prendendo in considerazione la popolazione dell’intero Paese, in base al decreto sarebbero necessari complessivamente circa 300 centri, di cui 240 con funzioni di I livello e 60 con funzioni di II livello. Sarebbero perché ad oggi sono solo 200 le Stroke Unit presenti sul territorio ed in gran parte concentrate nel Nord Italia.
 

Il pronto soccorso ai tempi di Covid-19 

Al di là della carenza di strutture c’è un altro aspetto da considerare - e qui c'entra la pandemia Covid-19- circa la tempestività dell’intervento. Per paura del virus, molti dei pazienti colpiti da queste patologie non si sono recati tempestivamente al pronto soccorso, mettendo così in molti casi a rischio la propria vita. Secondo i dati diffusi dalla Siems - la Società Italiana Emergenza Sanitaria - nella sola città di Roma nel periodo marzo-aprile 2020 si sono registrati 305 interventi di soccorso per ictus, contro i 358 dell’anno precedente. Un altro effetto negativo indiretto del coronavirus.


Le iniziative 

Per sensibilizzare la popolazione sul tema ictus, in occasione della giornata mondiale la Società Italiana di Neurologia diffonde alcune importanti raccomandazioni: in questo periodo di pandemia è bene non abbassare la guardia sull’ictus, ma fare attenzione ai sintomi di esordio della malattia e, in caso di sospetto, chiamare tempestivamente i mezzi di soccorso attraverso i numeri 112 o 118 per il trasporto in un Centro specializzato per la cura dell’ictus. 
Sempre in occasione della giornata la World Stroke Organization ha voluto - per l’edizione 2020 - accendere i riflettori sul tema della prevenzione, lanciando l’hashtag #DontBeTheOne: “1 persona su 4 verrà colpita da ictus nel corso della propria vita, non essere tu quella persona”, sottolineando il fatto che l’80% di tutti gli ictus può essere evitato, partendo dalla individuazione dei fattori di rischio sui quali ognuno di noi può intervenire.