Alla 23enne di Massa iniettate quattro dosi di vaccino e non sei: la ricostruzione dell'Asl

All'interno del flacone c'erano ancora circa 0,15 millilitri di soluzione vaccinale. Secondo i dati della sperimentazione di Pfizer con questo sovradosaggio i pazienti testati non hanno avuto conseguenze particolari

MASSA. È in realtà di circa 0,30 ml, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech, il dosaggio iniettato per errore domenica 9 maggio alla 23enne tirocinante di psicologia clinica. La novità è emersa nel corso dell’audit interno effettuato dall’Asl Toscana nord ovest e terminato nella serata di del 10 maggio all’ospedale Apuane di Massa, nel corso del quale è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 millilitri).

La fiala contiene infatti all’origine 0,45 millilitri di siero. Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi è importante perché la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari.

L’audit interno, che ha coinvolto tutti i professionisti legati alla vicenda, ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale. Si è trattato, quindi, di uno "scivolone cognitivo" nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi.

L'Azienda sta lavorando per apprendere da quanto accaduto e potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti e operatori. La giovane tirocinante lunedì 10 maggio ha fatto ritorno alla propria abitazione, dimessa (vista l’assenza di effetti collaterali) dopo 24 ore di osservazione in ospedale. Sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di Immunologia di Careggi.