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Dosi di vaccino in più, il responsabile della sicurezza del Noa: «È stato uno scivolone». La ricostruzione dell'errore

Tommaso Bellandi

Il caso all'ospedale di Massa: scatta l'indagine interna all’azienda sanitaria, al vaglio nuovi protocolli di sicurezza

MASSA. La sintesi la fa il dottor Tommaso Bellandi, responsabile della sicurezza del paziente all’ospedale delle Apuane. È lui ad affidarsi ad un termine semplice e immediato, “scivolone”. Così definisce l’errore dell’infermiera che, ad una paziente 23enne, ha iniettato quattro dosi (e non sei come chiarito con una nota dall'Asl che pubblichiamo in fondo all'articolo) del vaccino Pfizer. Principio attivo puro, senza alcuna diluizione.

«C’è stato un errore nella preparazione, un errore dovuto ad un calo dell’attenzione, uno scivolone – ecco la parola – Cose del genere non dovrebbero accadere, ma sono documentate in letteratura. Ribadisco, non dovrebbero accadere, ma esistono i limiti umani. Non dimentichiamo quante dosi di vaccino stiamo somministrando in questo periodo. La cosa fondamentale – il dottor Bellandi lo sottolinea più volte – è che la ragazza sta bene, non si sono verificate reazioni avverse. Il medico presente nell’ambulatorio vaccinale e l’infermiera che ha iniettato le dosi sono sconvolti. Noi tutti, e la direzione in primis, siamo affranti per quanto accaduto».


Sono le 10 di domenica mattina, nell’ambulatorio vaccinale del Noa proseguono le somministrazioni ai sanitari e ai giovani che entrano in corsia come tirocinanti. Nella mattinata ne sono programmate 60, ne sono già state fatte 24. Finita la quarta fiale, l’infermiera – il dottor Bellandi ricostruisce i momenti precedenti l’iniezione – va a prenderne una nuova. Con il flaconcino, la farmaceutica fornisce anche la soluzione fisiologica per la diluizione e le siringhe per la somministrazione delle dosi. L’infermiera, però, la diluizione non la fa e, forse pensando di avere l’ultima dose del precedente flacone, preleva con la siringa l’intero contenuto e lo inietta alla paziente 23enne, tirocinante di psicologia clinica. Poi nota sul tavolo la soluzione inutilizzata e le siringhe rimaste. Allora capisce. Prende coscienza dell’errore e si dispera. Tanto che per lei, in stato di choc, viene attivato il servizio di psicologia aziendale.

Adesso, ad errore fatto, c’è però da capire quale sia la falla – se una falla c’è – nel sistema, quale sia l’anello debole nel meccanismo per potenziare i controlli, rafforzare i protocolli previsti per la sicurezza del paziente. Nei riguardi dell’infermiera che ha iniettato le sei dosi e del medico presente in ambulatorio l’azienda sanitaria non ha assunto, almeno al momento, alcun provvedimento disciplinare. Ha però attivato un audit. In parole semplici, una inchiesta interna per ripercorrere la “filiera”, capire cosa non abbia funzionato, individuare le cause dell’accaduto ed eventuali responsabilità. Inchiesta interna mentre una indagine penale non c’è: la ragazza e la famiglia hanno deciso, infatti, di non denunciare.

«Abbiamo avviato diverse azioni – è ancora il dottor Bellandi ad illustrare le procedure – prima di tutto abbiamo monitorato, e continueremo a farlo, le condizioni di salute della paziente, quindi quelle del nostro personale che ha subito un trauma psicologico pesante tanto che è stato necessario il supporto del servizio di psicologia interno al Noa. Abbiamo quindi fatto segnalazione alla farmacovigilanza e ad Aifa ed è stato aperto un audit per capire l’accaduto ed intraprendere una serie di azioni di miglioramento. In questa fase è prevista la presenza nell’ambulatorio vaccinale di un medico per l’anamnesi, di un infermiere che somministra la dose e, ad inizio seduta vaccinale, di un coordinatore infermieristico per un punto prima che parta il lavoro. Aumenteremo ulteriormente il livello di sicurezza». Ad ora, dicevamo, nessun provvedimento a carico dei dipendenti dell’azienda anche perché, dalle prime ricostruzioni interne, è risultato che si è trattato di un errore umano, un momento di black out, un salto logico nella routine, in un’azione ripetuta più e più volte. Fortunatamente, ad ora, non ci sono state conseguenze gravi. —

LA NOTA DELL'ASL

Sono 4 e non 6 le dosi iniettate per errore  in una sola volta. É quanto comunica la Asl Toscana Nord Ovest. "È in realtà di circa 0,30 ml, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech, il dosaggio iniettato per errore. La novità è emersa nel corso dell’audit interno effettuato dall’Asl Toscana nord ovest e terminato nella serata di ieri (10 maggio) all’ospedale Apuane di Massa, nel corso del quale è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 ml). La fiala contiene infatti all’origine 0,45 ml di siero. Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi è importante perché la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari".



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