Asportano al paziente il rene sbagliato. L'Asl: "Errore iniziale durante gli esami"

Il tetto dell'ospedale San Luca dove sarà installata l'antenna Vodafone

L'uomo, un lucchese di circa 60 anni, è stato informato in giornata. Sospesi il chirurgo e il tecnico che ha effettuato l'esame  

LUCCA. Asportano il rene sbagliato a un paziente malato di tumore. Il gravissimo errore medico è avvenuto all'ospedale San Luca di Lucca, una decina di giorni fa. A un paziente lucchese di circa 60 anni ricoverato all'ospedale per essere sottoposto a intervento chirurgico è stato asportato il rene sbagliato. La Asl sta cercando di ricostruire la vicenda insieme al Rischio clinico regionale.

Il fatto. Stando alle prime ricostruzioni il radiologo che ha effettuato la Tac sul paziente avrebbe sbagliato a riportare sul referto l'esatta collocazione del tumore, collocandolo sul "destro" anziché sul "sinistro". Ma le falle nelle procedure di controllo e verifica sono anche altre: nei giorni precedenti, infatti, sarebbe saltata l'uretoscopia, l'esame che consente di individuare la posizione esatta del tumore nel canale che collega il rene alla vesciva. Problemi anatomici non hanno consentito di portare a termine anche questo esame diagnostico. Così, in sala operatoria si è materializzato l'incredibile errore che è emerso solo nella tarda serata di giovedì 28 aprile, quando l'analisi del campione biologico ha mostrato che si trattava di un reperto assolutamente sano. A quel punto il risk manager del presidio ha inviato una comunicazione al rischio clinico regionale per informarlo dell'accaduto. Il paziente vittima dell'errore è stato informato questa mattina, venerdì 29 aprile, di quanto accaduto. A questo punto la soluzione è una sola: cercare di intervenire sul rene malato senza asportarlo totalmente in attesa di un trapianto da un donatore. Il rene sano rimosso per errore, però, non è più impiantabile. 

La risposta dell'azienda. Nel corso della mattinata l'Asl ha diramato un comunicato confermando l'accaduto.  Nei giorni scorsi un paziente lucchese è stato sottoposto ad intervento di asportazione di un rene  all’ospedale “San Luca”. Giovedì 28 aprile, un’anomalia è stata segnalata dall’Anatomia Patologica ai chirurghi e alla direzione di presidio che ha provveduto subito ad attivare l'unità di crisi. Si è quindi appurato l'evento avverso e sono state avviate le verifiche del caso, compiute da un’apposita commissione che nella mattinata di venerdì 29 aprile ha comunicato direttamente l’evento al paziente, garantendogli anche il percorso di cura migliore e più rapido, come prevedono le procedure di gestione del Rischio Clinico. Infatti, è stato da subito coinvolto anche il settore del Rischio Clinico, che sta seguendo la questione per i suoi aspetti di competenza. Secondo gli accertamenti eseguiti tra il 28 e il 29 aprile l’errore iniziale sarebbe stato commesso in ambito diagnostico, quindi nella fase preliminare all’intervento chirurgico. L’evento avverso non è stato poi intercettato in sede chirurgica.

“Innanzi tutto esprimo - sottolinea il direttore sanitario dell’Azienda USL Toscana nord ovest Mauro Maccari – un profondo rammarico per l'accaduto. Casi come questi non dovrebbero mai avvenire, ma in servizi sanitari complessi ed in grado di curare patologie importanti il rischio zero non esiste. Abbiamo immediatamente condotto l'analisi dell'accaduto e segnalato l'evento al Centro Gestione Rischio Clinico (Grc). Sono state quindi individuate azioni correttive per rimuovere i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi dell'evento, inclusa una maggiore condivisione delle diagnosi tra il servizio di radiologia e le specialità chirurgiche prima di definire le strategie di intervento. E’ sicuramente un fatto grave, che abbiamo trattato fin dall’inizio con la consueta chiarezza e trasparenza. Nel pomeriggio di ieri (28 aprile) si erano diffuse alcune voci incontrollate, ma abbiamo potuto dare comunicazione pubblica dell’evento solo dopo le opportune verifiche e soprattutto dopo aver parlato con il paziente, che nel frattempo era tornato al proprio domicilio e che abbiamo potuto contattare solo questa mattina (29 aprile). Siamo vicini a lui e alla sua famiglia”.

I precedenti. A livello globale, la frequenza delle procedure chirurgiche errate nel paziente giusto, in parte del corpo sbagliate o in paziente sbagliato, avviene in circa 1 caso ogni 100mila interventi chirurgici. In Toscana sono stati segnalati 3 casi di procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata, 5 di procedura in paziente sbagliato, 7 di errata procedura su paziente corretto, di cui due avvenute in urologia, sul totale di 312 eventi sentinella segnalati dal 2007 al 2015. Il Centro Gestione Rischio Clinico (GRC) ha promosso le campagne per la sicurezza in chirurgia sostenute dal Ministero della Salute e dall'OMS fin dal 2006. In tutti gli ospedali toscani è in uso già da tempo la checklist di sala operatoria per il controllo dell'identità del paziente, della procedura chirurgica e del lato dell'intervento. 

L'assessore Saccardi. "Prendo atto con enorme dispiacere di quanto  accaduto all'ospedale di Lucca, e sono vicina al paziente e alla sua famiglia. Offriremo al paziente tutti i percorsi possibili per rimediare all'errore compiuto dai medici e prenderemo provvedimenti immediati", ha affermato l'assessore regionale alla salute Stefania Saccardi che aggiunge: "Ho disposto la sospensione del chirurgo e di chi ha refertato l'esame. E attendo i risultati della commissione d'inchiesta del Centro regionale rischio clinico per adottare altri provvedimenti".