Covid-19: perché la seconda ondata ha fatto emergere le nostre fragilità. Tutti i dati su ricoveri, terapie intensive, medici e infermieri 

Le terapie intensive sono tornate a essere una spia di allarme, come nei primi mesi della pandemia, nonostante i promessi aumenti di postazioni promessi da Governo e Regioni, mentre molti ospedali sono di nuovo paralizzati dal gran numero di ricoveri di pazienti Covid. Ma mentre amministrazioni locali e centrali si rimpallano le responsabilità, i problemi sembrano difficilmente risolvibili in un’ottica di breve termine

 

 
 
Più che a un’onda assomiglia una violenta alluvione. A metà novembre di un anno che ha già messo alla prova la nostra salute fisica, economica e mentale, la nuova fase epidemica di Covid-19 assomiglia a un fiume in piena che sta progressivamente scavalcando tutti i fragili argini predisposti. Argini costituiti da presidi sanitari locali e regionali, ospedali provvisti di posti letto ordinari e straordinari, tamponi e sistemi di tracciamento, pronti soccorso e Covid hospital. E da quando, nello scorso mese di ottobre, la diffusione del virus è ricominciata in maniera massiva, la spia della gravità della situazione è tornata a essere, come nei mesi più bui della pandemia, la disponibilità di posti nelle terapie intensive. Una spia che, in molte regioni italiana è già in rosso da giorni. Sì, perché stando alle cifre diffuse della fondazione Gimbe, relative alla settimana che va dal 3 al 10 novembre la percentuale di nuovi ricoveri in terapia intensiva (+33.5%) è addirittura superiore dell’aumento percentuale di nuovi casi (+31%). E se l’area critica è fissata al 30%, è l’intero Paese, con una media del 37%, ad aver oltrepassato la soglia gestibile del numero di ricoverati in terapia intensiva. 
 
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Una situazione che in molte regioni d’Italia è già di emergenza. Parliamo dell’Umbria che ha fatto registrare un occupazione dei letti di terapia intensiva del (57%), del Piemonte (56%) o della Lombardia (54%). In generale sono 11 le regioni italiane che sono già sopra la soglia considerata di “sicurezza”. Una saturazione rapida che ci sta già presentando un conto salato, come sottolinea Carlo Palermo, presidente del sindacato Anaoo- Assomed: «Quando parliamo di terapie intensive ci dovremmo sempre ricordare che il 60% di queste postazioni sono occupati da malati non Covid, affetti da patologie che talvolta sono gravissime: l’epidemia non sospende le altre malattie e gestire i flussi spesso diventa molto complicato». 
 
Già, perché quando il sistema va in affanno non è poi semplice smistare i pazienti, né offrire cure tempestive, come i tanti episodi di cronaca di questi giorni ci ricordano. «Qualche giorno fa in un ospedale dell’hinterland milanese c’erano delle barelle in fila con i pazienti che venivano ossigenati direttamente nei corridoi. La malattia da Covid-19 ha questa caratteristica: passare in poco tempo da una situazione tranquilla a una più impegnativa e spesso non è possibile ricoverare tempestivamente tutti. I malati vengono smistati tra vari ospedali, ma ci vuole del tempo, che viene pagato in termini di prognosi- argomenta Palermo che ricorda il peso psicologico enorme che questa dinamica comporta anche per i medici sul campo - Si pensi alle ripercussioni su medici e sanitari che spesso si trovano impotenti, senza poter dare risposte terapeutiche adeguate. Assistiamo già a una sconfitta, l’indice che qualcosa, dalla prevenzione alla diagnosi, dal tracciamento fino al trattamento dei malati, è irrimediabilmente saltato». 
 
Ed è impossibile non vedere una correlazione tra questi numeri (uniti alla progressione imponente dei contagi) e l’aumento dei decessi che hanno toccato in settimana quota 2.918.  Una cifra drammatica, che segna un incremento del +70% rispetto alla settimana precedente.  Una situazione che si riflette anche nell’aumento per mortalità da Covid-19 che, in Valle D’Aosta e Liguria, ha fatto registrare nella scorsa settimana un triste record, superando il tasso massimo misurato in Italia dall’inizio della pandemia. Ma tralasciando la prevenzione e il contact-tracing, dal punto di vista clinico cosa si è fatto per affrontare la pandemia dopo la prima ondata? 
 
 
L’epidemia da Covid-19 è stata la prima epidemia seguita h24 dagli schermi di media tradizionali e digitali al mondo. Tra le miriadi di fotogrammi simbolo, prodotti durante i mesi della pandemia, ci sono sicuramente quelli drammatici delle file di bare a Bergamo scortate da mezzi militari. Immagini fortissime capace di sedimentarsi nell’immaginario collettivo e concretizzare un impegno: quello di non doversi più trovare in una situazione di emergenza di quel tipo. Un impegno che passava anche dal potenziamento delle terapie intensive. Il Governo è intervenuto almeno due volte sul tema con il decreto Cura Italia, partorito in piena emergenza sanitaria, e il decreto Rilancio partorito a fine maggio dell’anno scorso. Quest’ultimo prevedeva un aumento del 70% delle postazioni di terapia intensiva, che sarebbero dovuti passare da 5.179 a 8.679. A queste si dovevano aggiungere più di 2mila di posti letti in terapia semintensiva, da riconvertire all’occorrenza in postazioni di terapia intensiva, portando così il loro numero a oltre 11mila. Obiettivi ambiziosi, ripartiti su scala regionale, ma molto lontani dall’essere raggiunti. Secondo Quotidiano Sanità lo scorso 13 ottobre, mentre l’epidemia da Covid-19 aumentava velocemente, erano stati predisposti appena il 30% dei posti letto in terapia intensiva promessi. E se le Regioni danno la colpa ai bandi tardivi predisposti dal Commissario Arcuri, il Governo se la prende con i piani farraginosi presentati dalle Regioni che avrebbero impiegato anni per essere concretamente realizzati. Ma l’ìmpasse istituzionale ha prodotto di fatto un ritardo di mesi e una corsa contro il tempo per dotarsi dei nuovi letti di terapia intensiva. 
 
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Stando alle stime più recenti dell’Agenas, aggiornate allo scorso 11 novembre, si registrano ritardi in regioni come Campania, dove mancano all’appello ben 244 postazioni di terapia intensiva, Lombardia (119), Calabria (103), Puglia (148). Una vera e propria corsa contro il tempo che è anche un parametro fondamentale nel semaforo della classificazione nazionale per l’emergenza Covid e che ha costretto, ad esempio, il Governatore del Lazio Zingaretti, a emanare (pochi giorni fa) un decreto per l’attivazione urgente di centinaia di posti di terapia intensiva entro una settimana per uscire dall’emergenza. Perché se la soglia di sicurezza è di 14 posti di terapia intensiva ogni 100.000 abitanti, molte regioni sono ben lontane dal suo raggiungimento. 
 
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Al di là di Valle D’Aosta, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Sicilia e, grazie alla neo-ordinanza del Governatore Zingaretti, il Lazio, tutte le altre regioni italiane sono costantemente sotto la soglia dei 14 ventilatori ogni 100.000 abitanti. In particolare sono le regioni del Sud come Calabria,  Campania e Puglia a far registrare le condizioni più critiche, ma sono anche le aree dove le nuove attivazioni previste dal DL rilancio sono andate più a rilento. Un parametro che ha costretto molti Governatori ad annunciare anche misure “limite” in contrasto con le indicazioni del Governo nazionale, come la chiusura delle scuole primaria paventata e poi realizzata da De Luca ed Emiliano. 
 
Ma il punto, spesso ignorato, è che non bastano dei semplici “macchinari” per realizzare un’unità di terapia intensiva come ricorda Carlo Palermo: «L’obiettivo per quanto riguarda e terapie intensive era arrivare almeno a 9mila e salire fino a 11mila in caso di necessità, ovvero di disporre di 14 terapie intensive ogni 100.000 abitanti, ma pochissime regioni ci sono riuscite. Partivamo da quasi 9 su 100.000 era un obiettivo ambizioso. In realtà Arcuri dice che si possono attivare fino a 10.000 posti di terapia intensiva, ma il personale può reggere al massimo per 7mila, perché una volta attivata la postazione di terapia intensiva serve personale specializzato e le carenze qui sono strutturali e vengono da lontano». E gli anestesisti e i rianimatori non crescono sugli alberi verrebbe da dire, né sono facilmente reperibili in pochi mesi. 
 
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Prima della pandemia in Italia avevamo una media di 2,5 anestesisti - rianimatori per posti letto attivati. Oggi la media scende a 1,9 ed è particolarmente critica in quelle regioni che si sono spese per la creazione di nuovi posti di terapia intensiva come Veneto, Valle D’Aosta e Lazio. Una dinamica che influisce ovviamente anche sul personale medico e infermieristico, costretto a lavorare con risorse sempre più scarse come ricorda Palermo «Il personale è in estremo affanno, stanco, per certi versi anche deluso. Si deve anche comprendere la fatica e lo stress che vivono in prima linea i medici che hanno a che fare con questi pazienti: una fatica psicologica e fisica che si cumula a quella del periodo precedente, che però non è mai stata smaltita».
 
 
Ma il dato a cui guardare per capire il livello di allerta di questi giorni, non è solo quello delle terapie intensive, ma anche quello dei ricoveri ordinari negli ospedali italiani. Anche in questo caso parliamo purtroppo numeri sopra al livello di guardia che mettono a rischio il corretti funzionamento del nostro sistema sanitario. Se la soglia critica, stabilita dalle autorità, è del 40%, i ricoverati in area medica per Covid-19 nel periodo compreso tra 3 e 10 novembre è stato del 52%: 52 pazienti su 100 sono ad oggi pazienti Covid. Una media che mette a duro rischio i posti letto all’interno dei presidi ospedalieri e che varia, ancora una volta da regione a regione.
 
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Una situazione che diventa addirittura drammatica a Bolzano, dove il tasso di occupazione fa segnare il 99% e molto critica nel Nord Ovest del Paese, in particolare in Piemonte e in Valle D’Aosta, e che mantiene punte di grandi criticità anche in Lombardia. Uno scenario che porta molto alla saturazione dei pronto soccorsi, che diventano spesso veri e propri colli di bottiglia, luoghi stressanti sia per i pazienti, che per il personale. 
 
Ma a essere messa in crisi è proprio la missione stessa della nostra Sanità: «Le strutture ospedaliere sono in enorme affanno, i posti letto in terapia occupati dal Covid-19 erano fino a poco fa ben oltre il 30%, ora siamo oltre il 40%. E lo siamo anche per i posti Covid di area medica. Ci sono enormi rallentamenti in uscita dai pronto soccorsi anche per un ricovero, inoltre tutto questo determina un aumento dei malati Covid nell’ospedale e un’espulsione di malati che hanno malattie gravi come patologie croniche e neoplastiche, pneumologiche o cardiovascolari. Bisogna entrare nell’ottica di idee che tutto questo ha un prezzo». Un prezzo che secondo il presidente di Anaoo- Assomed potrebbe essere alto e che potremmo realizzare solo alla fine della fase acuta della seconda ondata «L’anno scorso, durante la fase più grave della pandemia la mortalità solo per quanto riguarda l’infarto miocardico acuto è aumentata di dieci punti percentuali. Uno studio del Britsh Medical Journal indica che se interveniamo con quattro settimane di ritardo su un malato neoplastico aumentiamo invece la probabilità di decesso del 10%. Sono esempi che sono indicativi del prezzo che, malgrado i lutti innescati dalla tragedia del Covid, stiamo già pagando. Il timore è che stiamo preparando il terreno a una secondo epidemia di malati non Covid che prima o poi ci presenterà il conto». 
 
 
Quel che è certo è che a un certo punto dell’epidemia dello scorso anno ci si è reso conto del prezzo di anni di mancati finanziamenti e dei piani di rientro sanitari per ovviare ai dissesti in ambito finanziario di molte regioni. Dal 2009, all’inizio della Grande Crisi finanziaria la nostra spesa sanitaria in rapporto al Pil cala costantemente per non tornare mai sui livelli precedenti. Una dinamica che influisce sul personale sanitario e sulla presenza di posti letto fondamentali nell’emergenza da Covid-19. 
 
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Secondo stime Ocse, l’Italia aveva nel 2018 appena 3.2 posti letto per pazienti generici ogni 100.000, 2.6 ogni 100.000 per pazienti acuti, un terzo di quelli tedeschi. Una dinamica che si scontra anche nella gestione della malattia e nelle differenti prognosi da paese a paese. ««Se facciamo una correlazione tra posti letto, presenza di medici e letalità, osserviamo che ci sono molti più decessi dove ci sono meno risorse. Lo vediamo sempre, ma è molto evidente nel caso del Covid. La Germania ne è l’esempio più lampante». Un trend che il Governo ha provato a correggere investendo maggiormente in sanità e promuovendo nuove assunzioni in area medica. 
 
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Ma le misure, come osserva Palermo potrebbero non bastare, perché spesso c’è anche un problema di formazione: «Non mancano medici, mancano specialisti. C’è stata negli anni una pianificazione fallimentare e nel 2011 avevamo già previsto una crisi per il 2021;  il virus ci ha preceduti». Mancata pianificazione che si somma al prezzo della crisi che ha visto un taglio costante di posti letto, medici e soprattutto infermieri. 
 
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Sì, perché la presenza di infermieri è determinante, al pari di quella del personale medico, nell’assicurare una corretta terapia e assistenza.  «I posti letto in Italia viaggiano già a un livello di occupazione del 90%, dato già di per sé patologico, non si dovrebbe andare oltre l’80%.  In questo modo un’equipe si fa carico di un numero molto più alto di pazienti rispetto agli ordinari, l’effetto dell’ideologia dell’iper-efficientamento che però ha conseguenze- spiega Palermo - Uno studio su Lancet riporta che un incremento del carico infermieristico da 6 a 8 pazienti per infermiere determina una maggiore morbilità e mortalità per i pazienti oltre a una maggiore delle infezioni ospedaliere. Lavorare in sovraccarico fa peggiorare le prognosi per tutti». 
 
Ma la variabile non è stata considerata in anni di tagli e disciplina di bilancio «Dal 2009, dall’inizio della Grande Crisi al 2018 sono stati tagliati circa 42mila dipendenti, 6mila medici, 2mila tra biologi, fisici e altro personale diagnostico e il resto sono infermieri. Nel frattempo siamo nel periodo più alto della gobba pensionistica con molti medici in procinto di andare in pensione: quest’anno ci sono 7mila dottori in uscita.  Negli ospedali abbiamo, tra i medici, l’età più alta al mondo, molti sanitari sono a rischio per le malattie che devono affrontare- spiega Palermo che sottolinea come l’incremento del personale medico che servirebbe per fronteggiare l’emergenza Covid sia superiore a quello preventivato e di come serva una soluzione rapida- solo per l’attivazione di altre terapie intensive servirebbero almeno altri 2.500 mila anestesisti e rianimatori, più molti altri pneumologi, infettivologi e geriatri: parliamo di almeno altri 5mila medici. Questa è la cifra che servirebbe per soddisfare i criteri del decreto rilancio, ma gli specialisti non ci sono. Bisogna o rivolgersi agli specializzandi o ai pensionati, noi auspichiamo che ci si rivolga ai primi e che si facciano contratti degni di questo nome». 
 
E bisogna agire forse prima che la fuga dal pubblico, di utenti e personale, sia completa, una dinamica che colpisce soprattutto le regioni più sottoposte in questi anni a piani di rientro di bilancio. «I piani di rientro hanno falcidiato le risorse umane soprattutto in alcune regioni, blocco del turnover pesante come avviene nel Lazio, in Calabria, Campania, Molise e Sicilia. I 6mila medici che mancano, mancano soprattutto in queste regioni che partono in enorme svantaggio in termini di personale» sottolinea Palermo che sottolinea come le strutture private abbiano fiutato l’affare «spesso la disponibilità per una visita non è immediata, possono passare anche mesi. Il mercato privato si sta organizzando per fornire tutte quelle prestazioni che il pubblico non riesce più a fornire per l’emergenza Covid e molti professionisti preferiscono passare in questi settori piuttosto che rimanere in trincea». Una trincea che si fa giorno dopo giorno più incandescente.